AAOMM 2019: somos tus corresponsales

 

 

Conferencia Dr John Bilezikian Hipoparatiroidismo: una enfermedad rara con nuevas idea.

 Es una enfermedad rara caracterizada por hipocalcemia y niveles bajos o ausentes de PTH 75% es postquirúrgico 75% en mujeres 75% en mayores de 45 años.

Características clínicas: -Irritabilidad neuromuscular -Alteración en la calidad de vida, los pacientes suelen describir “Brain fog”. Es fundamental su evaluación, se usa el score SF-36. -Renal: la hipercalciuria es común! nefrolitoasis y nefrocalcinosis en el 31%, y deterioro de la función renal. -Calcificaciones extra esqueléticas (cerebro) y esqueléticas. -Alteraciones en la calidad ósea vinculadas a bajo recambio óseo.

El compartimento trabecular en ausencia de PTH se “corticaliza”.

“No conocemos la epidemiología de las fracturas en esta patología debido a que estamos frente a una enfermedad rara, lo que si sabemos es que la calidad ósea está alterada” Dr John Bilezikian.

El tratamiento con PTHrh 1-84 fue aprobada para el hipoparatiroidismo, luego de mostrar reducción significativa en los requerimientos de calcio y vitamina D, en el estudio REPLACE con 24 semanas de tratamiento vs placebo.

Recientemente se publicó la experiencia de tratamiento con PTHrh 1-84 durante 8 años por el equipo del Dr Bilezikian con muy buena tolerancia, mejoría significativa en la calidad de vida, y reducción significativa en los requerimientos de calcio y vitamina D (Tay el at, J Clin Endocrinol Metab 2019)

 

Conferencia de la Dra Teresita Bellido (USA): Glucocorticoides y vitamina D

El exceso de glucocorticoides (GC) tiene efectos negativos en el sistema músculo esquelético tanto para el hueso como para el músculo.

La pérdida ósea es por efecto directo de los GC sobre el hueso por aumento de osteoclastos en la fase temprana, y luego disminuye la capacidad de formar hueso por disminución desde el comienzo de la enfermedad en la cantidad de osteocitos.

¿Cómo interferir con los efectos deletéreos de los GC en el sistema músculo esquelético?

Los GC aumentan la expresión de “Atrogenes” en músculo, en hueso y en el corazón. Este parece ser el mecanismo subyacente negativo de los GC.

En estudios experimentales con animales, se observó que la vitamina D puede prevenir la expresión de los atrogenes, previniendo los efectos negativos.

 

Consensos relacionados

2017 | Guía del Colegio Americano de Reumatología para la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides

2016 | Guías para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por Glucocorticoides en el adulto

 

 

Highlights ASBMR 2019 presentado por la Dra Teresita Bellido (USA)

 

Dra Paula Rey

1. Calcio y Vitamina D, debería formar parte del tratamiento rutinario de la osteoporosis?

2. Comentó sobre el debate entre los doctores R. Bouillon por el SI y J.Compston por el NO sobre la suplementacion con calcio y vitamina D.

Dra María Belén Zanchetta: nuevos abordajes para reducir fracturas

1. Tenemos buenas herramientas diagnósticas pero hace falta utilizar bien el conocimiento.

2. El Dr Lewinsky presentó su proyecto ECHÓ con el objetivo de “mover el conocimiento y no a los pacientes”.

3. Implementación de la ciencia: sugieren para promoverlo diseminar el conocimiento no solo los resultados, la conclusión de una gran revisión es tanto educar a médicos y a los pacientes juntos. Sobre adherencia al tratamiento, se vio que el efecto de la prensa es un gran responsable de la falta de adherencia. “Las malas noticias” tienen un impacto negativo en adherencia. Consejos: explicar claramente los riesgos, escuchar al paciente, promover fuentes de información correcta y usar lenguaje comprensible.

Dra Lorena Brance: grupo de trabajo de enfermedades raras:

1. Se describieron casos de tratamiento de la displasia fibrosa con denosumab debido a la sobreexpresion de RANKL en esta patología. También mostró avances en osteogenesis imperfecta, a partir del trasplante de células Treg, entre otros tópicos.

Dr. Lucas Brun: simposio de exosomas y vesículas extracelulares.

 

Conferencia de la Dra Diana González

La doctora disertó sobre utilidad terapéutica de los bifosfonatos, nueva visión dentro de una vieja historia.

Los BF se utilizan en distintas enfermedades con el objetivo de disminuir el turn over óseo. Algunos ejemplos son:

1. En la enfermedad de Paget se han utilizado distintos BF con distinta potencia con el objetivo de normalizar la FAL y lograr evitar la progresión o incluso la remisión de la enfermedad evitando así las complicaciones asociadas.

2.Hoy en día se considera al Ácido Zoledronico como el fármaco ideal para tratar la Enfermedad de Paget.

3.En la osteogenesis imperfecta, no caben dudas sobre los beneficios de los BF, con cambios muy significativos en la masa ósea por DXA, así como la disminución importante de las fracturas.

4. En osteoporosis hay gran experiencia con grandes beneficios documentados, pero con dos problemas importantes: poca adherencia y alerta sobre las fracturas demórales atípicas y osteonecrosis de mandíbula.

El problema fue que al dejar de prescribirlos se observó repercusión negativa en la incidencia de fractura de cadera, que se incrementó.

Todo esto llevo a establecer “drug holiday” en aquellos pacientes que no tienen riesgo elevado.

 

Tratamiento y prevención de metástasis óseas, ¿realidad o ficción? Por la Dra Luisa Plantalech

1.Las metástasis óseas requieren un tratamiento multidisciplinario además de un tratamiento analgésico y antiresortivo.

2.Los bifosfonatos se utilizan tanto para metástasis osteoblasticas como osteoclasticas, actuando por distintos mecanismos.

3.Los aprobados por FDA son Pamidronato y Zoledronato.

 

La Dra Ana María Galich sobre senescencia celular

Las células senescentes son aquellas que cambian su DNA, alteran mitocondrias y factores de transcripción entre otros cambios. Cuando la célula entra en senescencia cambia el estado local atrayendo a células inmunes por y pérdida de la función tisular.

La investigación está en generar droga a que destruyan a las células senescentes como por ejemplo en hueso (drogas senoliticas, que eliminan las células senescentes como algunos anticuerpos monoclonales y drogas senomorficas, entre las que se propone la metformina).

 

La Dra Beatriz Oliveri en el debate sobre Tratamiento antirresortivo

Durante la perimenopausia, mostró como los anticonceptivos en esta etapa disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales en la menopausia, y en las últimas etapas de la vida las de fractura de cadera.

 

 

Tratamiento secuencial de la osteoporosis por la Dra. Ana Galich

En una publicación reciente se incorpora el concepto de riesgo inminente de fracturas en los primeros dos años posterior a una primera fractura por fragilidad.

En mujeres menores de 60 años con osteoporosis sin fracturas, es un momento fundamental para considerar la posibilidad de tratamiento de reemplazo hormonal y para aquellas con contraindicación considerar el raloxifeno, que si bien no disminuye el riesgo de fractura de cadera, en esta población este riesgo es muy bajo.

En el 2002 la Dra Greenspan demostró la pérdida de masa ósea en columna y cadera luego de suspender los estrógenos, al igual que el reanalisis del estudio WHI un aumento de fractura de cadera al suspender los estrógenos. En esta población es necesaria un tratamiento antiresortivo secuencial post estrógenos para evitar la pérdida.

En mujeres mayores a 60 años con osteoporosis leve sin factores de riesgo tal vez el tratamiento secuencial no sea necesario.

 

Otro escenario es el de mujeres con fracturas previas o recientes que puedan requerir un tratamiento anabólico, ya que se demostró mayor eficacia en prevención de fractura en paciente con riesgo inminente, al aumentar rápidamente la masa ósea y bajar el riesgo de fractura. Este tratamiento debe ser seguido de un tratamiento anticatabolico.

 

Otro escenario para el tratamiento secuencial es un antiresortivo luego de usar denosumab debido a la rápida pérdida de la masa ósea lograda con su uso.

 

Con respecto a los resultados del estudio DATA switch donde los pacientes recibieron en forma secuencial: 1. 2 años de teriparatide seguido de denosumab, 2. la combinación de ambos 2 años seguido de denosumab y 3. denosumab 2 años seguido de teriparatide. Este último esquema sería el menos recomendado por el hecho de haber gran pérdida en masa ósea de cadera al pasar a Teriparatide.

 

Con respecto a Abaloparatide el estudio ACTIVExtend se vio que la secuencia posterior a Abalo con alendronato disminuye las fracturas nuevas morfometricas en un 84%, y en un 50% las fracturas osteoporosis a mayores

 

La extensión del estudio FRAME con romosozumab 1 año seguido de denosumab por 2 años también mostró disminución de nuevas fracturas vertebrales en 66% y nuevas fracturas vertebrales en un 99%

 

La secuencia Romosozumab seguida por alendronato en el estudio ARCH también mostró aumento siginicativo en la DMO y disminución del riesgo de fracturas. Pero en este estudio se observaron eventos adversos cardiovasculares asociados a romosozumab posiblemente con efecto protector del alendronato.

Se cree que el efecto negativo a nivel cardiovascular sería por disfunción endotelial promoviendo calcificaciones vasculares mediado por esclerostina. Por lo que es importante el control cardiovascular en pacientes con este tratamiento y la correcta selección de los candidatos a recibirlo.

 

El doctor Luis del Río (Barcelona) habló sobre la utilidad de la densitometría en pediatría.

Remarcó la importancia de tener un software adecuado para evaluar a menores de 18 años. Es importante a la hora de analizar la DXA, conocer el estado puberal del paciente.

1. Se recomienda medir en esqueleto completo y en columna lumbar.

2. El principal reto en niños pequeños es conseguir la inmovilidad.

3. Tener presente que aún no se ha alcanzado el pico de masa ósea y es fundamental utilizar el Z score y no el T score.

4. Tener en cuenta que la masa ósea está influenciada por el tamaño óseo, infravalorando la DMO en niños bajos y sobrevalorándolo en niños altos.

5. Para esto se corrige el Z score por la talla.

Comentarios

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Dra. CAVALLO, BARBARA
Muchas gracias. excelente aportes!
hace 1 mes