Continuous glucose monitoring: A review of the technology and clinical use. Klonoff DC, Ahn D, Drincic A.Diabetes Res Clin Pract. 2017 Nov;133:178 192. https://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(17)30421-7/fulltext

O monitoramento contínuo da glicose (CGM) é uma tecnologia adotada por pacientes insulinodependentes para o manejo da diabetes e para ajustes no tratamento. Trata-se de um sensor corporal portátil que mede, em intervalos regulares e de forma automática, a glicose do líquido intersticial.

Composto por 3 componentes: 1) sensor, 2) transmissor sem fio e 3) leitor.

Utiliza-se para fazer mudanças no estilo de vida e tratamento, comparando os valores de glicose, em casos necessários, com a glicose capilar.

Os CGM aprovados atualmente se baseiam em tecnologia enzimática (glicose oxidase) que reage com a molécula de glicose, liberando dois elétrons para cada molécula de glicose e transmitindo sua corrente elétrica, que por sua vez, é proporcional á quantidade de glicose intersticial. A medição feita é da glicose intersticial, que por sua vez tem um atraso (lag time) de 5 a 15 minutos, com respeito a glicose capilar, especialmente se existirem mudanças significativas na concentração de glicose plasmática (situações que correm em exercício ou em estados pós-prandial). Por isso, requer uma calibração com a glicose capilar, pelo menos duas vezes ao dia, em momentos onde a glicemia é estável (pré-prandial ao café da manhã).

Considerações: para ser aprovados pela FDA, esses sensores devem ter uma exatidão das medições, a qual se compara com respeito a glicemia plasmática. Para isso, utiliza-se o MARD (diferença media relativa absoluta). O valor aceito pela FDA é menor a 10%, para que o CGM seja utilizado de maneira segura nas condutas terapêuticas.

CGM vs Automonitoramento (SMBG): Esses sensores são capazes de realizar ao redor de 288 medições diárias, com a grande vantagem de que não requerem nem custo e nem dores adicionais. Fornecem informação sobre mudanças na concentração da glicose e tendências a hipo ou hiperglicemia, podendo assim, tomar medidas para ambas situações. Alguns sensores contam com alertas para avisar essas mudanças. Além disso, pode ser integrada também a bomba de insulina. De todos os modos, antes de tomar uma decisão, essa deveria ser corroborada com a glicemia capilar, mesmo que em alguns dispositivos mais modernos não seja necessário.

Na Argentina contamos com:

•             Freestyle livre (Abbott): Trata-se de um iCGM (“CGM observa de maneira intermitente”), em que os dados se observam de maneira retrospectiva, sendo os valores visualizados apenas quando o paciente decide se medir. É dizer que o leitor funciona como um scanner (sistema “flash”). Fornece o valor atual da glicose, mas retrospectivo para um determinado período após o scanner. Não possui alarmes (tanto preditivos quando de velocidade nas variações da glicose). Não requere calibração. O MARD é maior a 10%.

•             Minilink (Metronic): As leituras de glicose são cegas ao paciente. Utiliza-se o dispositivo como um “holter” de glicemia: a informação só é obtida uma vez que o dispositivo é retirado. Requere calibração.

•             Minimed 640 (bomba de insulina com sensor incorporado – Metronic): Trata-se de um equipamento dual integrado, em que a glicose intersticial é exibida no mostrador do micro infusor de insulina. Conta com alarmes e não possui a capacidade de modificar automaticamente a infusão de insulina. Requere calibração.

Indicações:

•             Necessidade de monitoramento frequente

•             Hipoglicemias frequentes e assintomáticas

•             Variabilidade glicêmica elevada

•             Dificuldade para alcançar objetivos com a Hba1c

•             Esporte ou atividades de alto risco, para evitar hipoglicemias

•             Outros: DBT 2 com insulina / Gestantes

Os CGM se desenvolveram para melhorar os resultados da Hba1c e hipoglicemias. Vários trabalhos já demonstraram seu benefício e sua eficácia, dependendo do uso apropriado dessa ferramenta de diagnóstico. Observou-se melhores resultados (custo-benefício) em pacientes que, em 14 dias consecutivos alcançam ao menos 70% das leituras possíveis. A respeito disso, no estudo STAR 3, observou-se que diante um aumento do uso do dispositivo, de 41 a 80% do tempo, a diminuição do valor de Hba1c duplicou.

Um ponto a destacar é a importância dessa ferramenta em pacientes com elevada variabilidade glicêmica. Sabe-se que os pacientes que tem uma mesma Hba1c podem mostrar padrões de flutuação glicêmicos diferentes. A variabilidade nos mostra hiperglicemias pós-prandiais, com episódios de hipoglicemias. Postula-se que a elevada variabilidade glicêmica em um paciente, aumenta o estresse oxidativo e, por sua vez, é um fator de risco independente de doença vascular. Com os CGM podemos melhorar essa variabilidade e diminuir o risco cardiovascular do paciente.

Conclusão: 

Tratando-se de diabetes, o avanço tecnológico dos últimos anos tem melhorado, não só o manejo da doença, como também a qualidade de vida dos pacientes que requerem múltiplas doses de insulina, e por consequência, controles 4 a 6 vezes por dia. Esses dispositivos permitem diminuir a dor, ter maior número de glicemias diárias para ajustar o tratamento e poder estar controlados a qualquer momento do dia ou atividades. Diminuindo assim as hipoglicemias e melhorando a variabilidade glicêmica, que é um indicador de risco vascular.

Como sabemos, a barreira que encontramos em nosso país e outros países subdesenvolvidos é o custo, ainda que, por enquanto, poucos pacientes podem obter esses benefícios.

Esperamos que com o avanço da tecnologia, possamos fornecer aos nossos pacientes essas ferramentas de diagnóstico, para melhorar ainda mais sua qualidade de vida e diminuir as complicações diabéticas com o melhor controle.

Nota: Na Argentina, ainda não dispomos dos rtCGM (CGM em tempo real). Esses são dispositivos que fornecem informações próximas ao tempo real da glicose intersticial, a qual pode ser lida por meio de um mostrador a qualquer momento. Também, como no sistema “flash”, podem ser visualizadas setas de tendência da glicose. Requerem de calibração. Um exemplo desses equipamentos são:

•             DEXCOM G4. Possui um MARD de 13%, não é compatível com o smartphone, e não está integrado ao micro infusor de insulina. Requere calibração.

•             DEXCOM G5. Possui um MARD de 9%, é compatível com o smartphone, e não está integrado ao micro infusor de insulina. Requere calibração. Disponível na EEUU desde 2017.

•             DEXCOM G6. Possui um MARD de 9.3%, é compatível com o smartphone, e pode estar integrado ao micro infusor de insulina (compatível). Aprovado na EEUU em março de 2018. Em breve será lançado ao mercado.

•             EVERSENSE. CGM implantável a cada 90 dias no tecido celular subcutâneo. Possui um MARD de 11.4%. Vibra diante vários padrões (ex. hipoglicemia). Resistente à água. Requere calibração e as leituras são mostradas no smartphone. Recentemente disponível na Europa.

Por la Dra. María Virginia Saiach Audero

Copyrigth2018 ENDOweb. Citar este artículo: Monitoreo continuo de glucosa – ENDOweb– 6 de Jun 2018

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